Prise en charge des douleurs des cancers abdomino-pelviens

  • Place des techniques locorégionnales dans la prise en charge des douleurs des cancers abdominopelviens

Par le Dr André MULLER CHU Strasbourg

Par des techniques locorégionales (TLR) percutanée qui visent à déposer au contact direct des structures nerveuses une ou plusieurs substances qui bloquent ou inhibent de façon plus ou moins durable la genèse et/ou la transmission des influx nociceptifs.
Substances utilisées :

On distingue des substances :

  • à brève durée d’action (anesthésie locale, opioïdes, clonidine, kétamine, inhibiteurs calciques…) pour lesquelles il y a nécessité de disposer d’un cathéter in situ et d’un système diffuseur (pompe interne, externe, PCEA) pour traiter une douleur durable,
  • à durée d’action intermédiaires (corticoïdes)
  • à durée d’action longue (neurolytiques tels que l’alcool ou le phénol) .

Intérêt : les doses de produits injectés in situ sont minimes ce qui permet de limiter les effets secondaires.


  • Place des nouveaux produits : LE ZICONOTIDE MC DIJAN, M.T. GATT CETD Saint ANNE, Paris.

Il s’agit d’une molécule administrée par voie intrarachidienne, libérée par une pompe implantable.

C’est un équivalent synthétique d’un conopeptide provenant d’un escargot marin, c’est aussi un antalgique non opiodes qui a un effet antonociceptif par inhibition directe des canaux calciques de type »N » entrainant le blocage de la libérations des neurotransmetteurs, type substance P, au niveau des nerfs afférents de la corne postérieure de la moelle épinière.

Il existe un protocole d’évaluation du patient (test thérapeutique, titration, évaluation de l’efficacité et évaluation psychiatrique du patient) avant l’implantation de la pompe.

Le patient reviendra au centre pour le remplissage.

Cette molécule est très intéressante pour les patients ayant des douleurs intenses réfractaires aux traitements opiacés et non opiacés administrés par voie systémique. La voie d’administration étant intra- rachidienne .

  • LES SPECIFICITES CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DES DOULEURS DANS LA CARCINOSE PERITONEALE

Dr. Claire CHAUFFOUR-ADER (hôpital Joseph Ducuing, Toulouse)

Dans les soins palliatifs la prise en charge de la douleur est au premier plan. On connaît les aspects sensoriels et émotionnels de la douleurs.

Mais on sait aussi que l’intensité de la douleur n’est pas forcément corrélée à l’importance de la lésion

Les pronostics réservés émis dans la prise en charge d’un patient admis en soins palliatifs ne signifient pas que nous sommes dans la phase terminale, mais peut être aussi dans une option curative lourde qui permet au patient de vivre plus longtemps. EN Soins palliatifs, pour patients atteints de pathologies incurables, il est primordial de soulager la douleur,

Les douleurs de la carcinose péritonéale se déclinent sous 3 angles :

– Selon la Définition IASP , il s’agit d’une douleur , expérience sensorielle et émotionnelle, désagréable en lien avec un dommage tissulaire réel ou potentiel ici expérience en lien dommage tissulaire réel dans la carcinose péritonéale(CP) avec une importante atteinte anatomique.

On est aussi dans le registre émotionnelle complexité de la prise en charge de la douleur à cause de la subjectivité du patient et de l’évaluateur.

Il n’y a pas forcement de lien entre la gravité de la lésion et l’intensité de la douleur (absence de corrélation anatomoclinique) ce lien est plutôt affectivo- émotionel Les mécanismes des douleurs extrêmement complexe. EMOTIONNEL car Ici le pronostic vital est engagé à plus ou moins long terme donc il y a anxiété qui induit une aumentation des score de douleurs et une majoration des effets secondaires et l’anxiété s’accompagne de manifestation somatique exagéré, mais il peut y aussi des patients avec psychopathologie préexistante (difficulté à un établir un diagnostic de l’anxiété lorsqu’il y avait déjà une psychopathologie déjà existante) dans quel cadre l’anxiété s’inscrit t-elle ?

Douleur cancéreuse : c’est une douleur fréquente en phase évoluée ou terminale responsable d’une altération de la qualité de vie .On note une insuffisance de la prise en charge de la douleurs, 50% des patients cancéreux présentant des douleurs modérés à sévères, 20% ne seront pas pris en charge pour la douleur,

On a étudié la boucle stress retroactive dans les équipes ; un patient douloureux est stressant pour l’équipe qui est stressé et qui interagit de façon négative envers le patient Il s’agit de douleur continue avec des paroxysmes douloureux de différents types, nociceptifs et neuropathiques et douleur induites

Douleur viscérale peuvent exister par une atteinte directe du péritoine, et par toutes complications qui peuvent survenir : compression digestive ou urinaires, phénomène d’ascite) diffuse et mal localisées complexifie l’entretien d’évaluation de la douleur, douleur référée a distance du viscère atteint converge vers un neurotome médullaire).

Il s’agit aussi de douleurs spastiques paroxystiques avec réactions émotionnelles intenses (anxiété) et réaction du système neurovégétatifs (sueurs, tachypnée etc..) et de contracture musculaires. Pour le péritoine par exemple la douleur référée se situe dans les épaules.

Notion de Souffrance : TOUT EST DOULEUR (TOTAL PAIN) avec le système de valeur du sujet. La souffrance ce qui fait entrer en collusion le système sensorielle et système de valeur du sujet. La douleur et le sens de la vie pour le patient, la personne souffre l’ascite et l’occlusion dans ses fonctions d’alimentation et d’élimination …lorsqu’il y a altération de ces fonctions, la vie s’en trouve menacée …altération de l’image de Soi , le dégoût dans les vomissements fécaloïdes ( le patient ne s’habitue pas , et la famille ….ce qui devrait passer par en bas et qui passe par en haut) la dépendance chez le patient jeune entrain de vomir ce qui le gène le plus il répond c’est de ne pas arriver à attraper le « haricot » plutôt que le vomissement lui même .Vous êtes captif de la maladie vous n’existez plus .

La douleur cancéreuse, prévoir le traitement des accès douloureux, et ne pas oublier le patient qui va prendre ce traitement.

La carcinose péritonéale c’est traiter le cancer primitif aujourd’hui on traite le symptôme cela ne nuira pas au diagnostic de la place du traitement du patient place du patient prise en charge de l’anxiété dans les soins palliatifs par une méconnaissance du diagnostic d’anxiété.

Faire un travail de réflexion en équipe.

Place des thérapeutiques non médicamenteuses.

Prescription personnalisée

Au niveau des traitement : fentanyl ; voie injectable (oxycodone)

Les effets secondaires vont se superposer aux complications digestives (constipation, nausées)

Mais AVANT TOUT on parle avant tout de patient qui va prendre ces traitements, place singulière du patient qui va absorber ces molécules.

La place des thérapeutiques non médicamenteuses est importante, le soutien psychologique et les autres thérapeutiques ?

  • Constipation et opioïdes : des solutions ?

Pr. ESCHALIER (CHU de Clermont –Ferrand)

Actualités thérapeutiques :

  • Les accès douloureux brefs : le Fentanyl dans tous ses états (Spray oral, transmuqueux, inhalation…)

Dr DELFIEU Dr Alain SERRIE (Hôpital Lariboisière, Paris)

  • Un niveau II ou III : le TAPENTADOL

Dr Brigitte GEORGE (Hôpital Saint Louis, Paris)

  • Le RENOUVEAU des Voies intra-rachidiennes : le ZICONOTIDE a-t-il sa place ?

Dr MT GATT, Dr M.C. DIJAN (Hôpital Saint ANNE, Paris)

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